Đáp ứng tăng huyết áp cấp tính ở bệnh nhân đột quỵ : Sinh lý bệnh và điều trị

Thứ sáu - 13/09/2013 03:52

Đáp ứng tăng huyết áp (THA) cấp ở bệnh nhân (bn) đột quỵ (ĐQ) là hiện tượng tăng áp lực máu trên mức bình thường xuất hiện trong 24 giờ đầu sau khởi phát ĐQ, tự giảm dần sau 10-14 ngày và chỉ 1/3 trường hợp còn THA sau 10 ngày(1,2,3). Với khoảng 15 triệu người bị ĐQ hàng năm trên toàn thế giới, chúng ta sẽ phải đối mặt với gần 10 triệu bn có phản ứng THA lúc nhập viện. Vấn đề này không chỉ riêng bác sĩ (BS) thần kinh phải đối mặt, mà còn là vấn đề của các BS đa khoa, cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và tim mạch.

Đáp ứng tăng huyết áp (THA) cấp ở bệnh nhân (bn) đột quỵ (ĐQ) là hiện tượng tăng áp lực máu trên mức bình thường xuất hiện trong 24 giờ đầu sau khởi phát ĐQ, tự giảm dần sau 10-14 ngày và chỉ 1/3 trường hợp còn THA sau 10 ngày(1,2,3). Vì quá trình tự điều hòa dòng máu não bị suy yếu sau ĐQ, nên lưu lượng máu não rất nhạy cảm với thay đổi HA hệ thống. Do đó, THA sau ĐQ cấp có thể có lợi theo ý nghĩa giúp tăng lưu lượng máu ở những vùng thiếu máu cục bộ (TMCB) ở não. Ngược lại, THA có thể làm tăng nguy cơ phù não và chuyển xuất huyết ở bn nhồi máu não. Hiện tượng THA này gặp trên khoảng 60 % bn ĐQ ở Mỹ. Cũng tại Mỹ, có khoảng 980.000 bn nhập viện vì ĐQ /năm, trong đó có khoảng > nửa triệu bệnh nhân có THA lúc nhập viện. Như vậy, với khoảng 15 triệu người bị ĐQ hàng năm trên toàn thế giới, chúng ta sẽ phải đối mặt với gần 10 triệu bn có phản ứng THA lúc nhập viện. Vấn đề này không chỉ riêng bác sĩ (BS) thần kinh phải đối mặt, mà còn là vấn đề của các BS đa khoa, cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và tim mạch. Các tài liệu hiện nay cho thấy còn chưa có sự thống nhất cao về thuốc hạ áp và chiến lược điều trị hạ áp ở bn ĐQ cấp. Bn có nên tiếp tục dùng thuốc điều trị hạ áp đang dùng trước đó trong giờ đầu sau ĐQ? Những thuốc nào trong số thuốc HA đang dùng còn được chỉ định hay chống chỉ định? Nên dùng thuốc hạ áp mới không? Mức HA nào bắt đầu buộc phải điều trị hạ áp? Thuốc nào là tốt nhất trong giai đoạn này? Tất cả đang cần tìm câu trả lời.

Số liệu từ hội ĐQ Mỹ cho thấy có 56 % bn sử dụng thuốc hạ áp là không phù hợp với hướng dẫn điều trị hiện hành. Hiện nay đã và đang có rất nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát...về vấn đề này (1). Do vậy, chiến lược điều trị THA ở bn ĐQ chắc chắn sẽ còn có những thay đổi trong tương lai. Tuy nhiên, bài viết này để nhằm tổng quát lại những quan niệm hiện nay về chiến lược và biện pháp điều trị THA ở bn ĐQ.

I. CÁC KHÁI NIỆM VỀ AHR:

1. Định nghĩa đáp ứng THA cấp (AHR):

AHR là khi HATT ≥140 mmHg hay HATTr ≥ 90 mmHg được xác định qua 2 lần đo cách nhau 5 phút trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng ĐQ. Định nghĩa này chủ yếu là để đưa ra tiêu chuẩn thống nhất trong việc xác định tỉ lệ THA khi bị ĐQ và không có ý nghĩa là ngưỡng để điều trị hạ áp. Điều này khác với định nghĩa THA thông thường của WHO hay JNC (≥140/90 mmHg) là ngưỡng để quyết định điều trị thuốc hạ áp (1).

2. Tỷ lệ AHR

Tỷ lệ AHR báo cáo khác nhau tùy thuộc vào bn lựa chọn, mẫu nghiên cứu và định nghĩa sử dụng. Trong một phân tích 18 nghiên cứu, sử dụng định nghĩa AHR là 150 - 200 mmHg cho HATT ( HA tâm thu) và 90 - 115 cho HATTr (HA tâm trương), tỷ lệ AHR là 52%. Trong một nghiên cứu lớn nhất về ĐQ ở Mỹ (563.704 bn), sử dụng định nghĩa HATT ³ 140mmHg và HATTr ³ 90 mmHg; tỷ lệ tăng HATT là 63% và tăng HATTr là 28%. Tỷ lệ AHR theo phân nhóm ĐQ : ĐQ thiếu máu (67%), xuất huyết nội sọ (75%), và xuất huyết dưới nhện 100% với các mức độ THA khác nhau (hình 1) (3). Trong thử nghiệm IST (International Stroke Trial) gồm 17.398 bn, tỷ lệ AHR theo tiêu chuẩn HATT > 140 mmHg là 82% (4). Như vậy, có thể thấy rằng tỷ lệ chung AHR là khoảng ³ 60% bn ĐQ trong 24h đầu.

Hình 1: Phân bố HATT trong ĐQ và các loại ĐQ. SBP: HATT, ICH: xuất huyết não, SAH: xuất huyết dưới nhện (3).

3. Đặc điểm của AHR

AHR trong ĐQ có đặc điểm là tỷ lệ cao, tự giới hạn và có ý nghĩa tiên lượng. THA mới khởi phát ở bn ĐQ không có THA trước đó là khoảng 20%. Có xu hướng giảm HA tự phát 20 mmHg cho tâm thu và 10mmHg cho tâm trương (20/10) trong vòng 10 ngày đầu sau ĐQ cấp dù không dùng bất kỳ thuốc hạ áp nào. Nghiên cứu Glycine Antagonist in Neuroprotection International Trial gồm 1.455 bn ĐQ cấp, nhập viện trong 6h sau khởi phát triệu chứng cho thấy HA TB (HA trung bình) giảm dần trong vòng 60h, bất chấp giá trị HA TB ban đầu, với giảm chủ yếu trong 10h đầu (2). Giảm HA sớm thường xảy ra ở bn ĐQ mức độ nhẹ và có tiên lượng tốt, trong khi nếu HA còn cao nhiều và kéo dài thường kết hợp với ĐQ nặng và tiên lượng không tốt (5).

4. Nguyên nhân của AHR

- AHR có thể là biểu hiện của điều trị THA không thích hợp hay THA mạn tính không được xác định trước đây. Tuy nhiên, giảm HA tự phát so với ban đầu sau vài ngày hay sau tái thông mạch thành công ở hầu hết bn có AHR chứng tỏ có vai trò của các cơ chế đặc biệt thoáng qua liên quan với ĐQ. Mattle và cộng sự đã phân tích HA 149 bn ĐQ thiếu máu cấp lúc nhập viện, 1 và 12 giờ sau tiêu sợi huyết (TSH) đường động mạch. Kết quả cho thấy những bn có tái thông mạch (xác định bằng chụp ĐM não) có HA sau 12h thấp hơn so với bn không có tái thông (h.2) (6). Các cơ chế khác có thể gây THA bao gồm:

- ĐQ gây tổn thương thoáng qua hay vĩnh viễn các vùng của não có vai trò điều hòa chức năng tim mạch (kể cả HA) của não. Hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm bị chi phối cả bởi 2 bán cầu đại não 2 bên. Vùng vỏ não trước trán và thùy đảo tạo ra xung động ức chế và kích thích, qua những con đường dẫn truyền này nối tiếp với các nhân ở thân não, đặc biệt các nhân bụng bên hành não và nhân của bó đơn độc (nucleus tractus solitarious), tiếp theo là vùng thuỳ lưỡi, amygdala, dưới đồi.

- Tăng trương lực giao cảm dẫn tới giải phóng renin và co mạch do tổn thương trực tiếp các vùng não ức chế hay điều hòa hoặc ảnh hưởng gián tiếp của giảm hoạt tính phó giao cảm dẫn tới suy yếu độ nhạy cảm thụ thể áp lực tim. Hậu quả gián tiếp của liệt cơ hay giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (neuro transmitters) như nitric oxide trong thiếu máu cục bộ có thể làm thay đổi hoạt động của các nhân này. Đáp ứng với stress lúc nhập viện, đau đầu, bí tiểu, nhiễm trùng kết hợp có thể dẫn tới bất thường hoạt động tự động và tăng mức độ catecholamine và cytokine viêm (7-9).

Tăng áp lực nội sọ, đặc biệt khi hiện diện phù não, hay gặp ở bn xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện. Tăng áp lực nội sọ dẫn tới THA hệ thống có thể do tổn thương hay chèn ép vùng não đặc biệt có vai trò điều hòa kiểm soát tự động (1,10).

Hình 2. Tiến triển HA sau điều trị TSH ở bn ĐQ thiếu máu cấp. Màu đen chỉ tái thông mạch không thành công, màu xám chỉ tái thông mạch thành công. Ơ bn tái thông mạch thành công, HATT, HATB, và HATTr giảm có ý nghĩa so với bn tái thông mạch không thành công (6).

II. SINH LÝ BỆNH VÀ ÁP DỤNG CHO ĐIỀU TRỊ

- Người bình thường có lưu lượng máu não luôn cố định khoảng 55ml/100gram /1ph và không biến đổi theo cung lượng tim . Khi HA cao, máu lên não nhiều làm cho các cơ trơn thành mạch nhỏ co lại và ngược lại khi HA giảm các mạch này lại giãn ra để máu lên đủ hơn, cơ chế này gọi là hiệu ứng Bayliss. Nếu cơ chế này mất tác dụng sẽ gây ra tai biến khi có sự đột biến của HA. Nếu thành mạch bị tổn thương (xơ cứng mạch) sẽ ảnh hưởng đến cơ chế này. Khi HA trung bình < 60 mmHg hoặc cao hơn > 150mmHg, lưu lượng máu não sẽ thay đổi phụ thuộc vào cung lượng tim (do mất hiệu ứng Bayliss ) (10) . Vì vậy nếu hạ HA quá nhanh có thể gây tổn thương não nặng nề hơn.

Ở bn THA mạn tính giới hạn dưới của đường cong tự điều hòa di chuyển theo hướng cao hơn (h 3), có lẽ do dày thành mạch máu và hẹp lòng mạch làm hạn chế khả năng giãn mạch của mạch máu. Lưu lượng máu não không phụ thuộc vào cung lượng tim nếu HA TB trong khoảng 90 - 150 mmHg (11).

Hình 3: Đường cong lưu lượng máu não ở các mức độ HA khác nhau ở người bình thường và THA (11).

Trong ĐQ cấp, vùng nửa tối nửa sáng (vùng quanh lõi tổn thương) bị mất cơ chế tự điều hòa mạch máu não, do vậy lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc hoàn toàn theo cung lượng tim, tức là theo HA hệ thống. Nếu thấp sẽ gây hoại tử vùng nửa tối nửa sáng và nếu cao quá ngưỡng sẽ gây phù não và chảy máu vùng này. Nghiên cứu cho thấy trong xuất huyết não, nếu HA tăng cao (> 185 mmHg) thì nên cho hạ áp ngay nhưng từ từ và giữ HA hợp lý khoảng 160- 170/90 mmHg để tránh giảm tưới máu não. Ngược lại, nếu là ĐQ thiếu máu, chỉ cho thuốc hạ áp khi HA > 220/120 mmHg hoặc khi HATTr >110 mmHg nếu dùng thuốc TSH (trừ khi có nguyên nhân phải hạ áp gấp - xem phần sau) (10-14). Castillo và cộng sự cho thấy ở BN ĐQ thiếu máu, với mỗi 10 mmHg £ 180 mmHg HATT lúc nhập viện, nguy cơ di chứng thần kinh, tiên lượng xấu, và tỉ lệ tử vong tăng 6%, 25% và 7% tương ứng. Ngược lại, với mỗi 10 mmHg > 180 mmHg HATT, nguy cơ di chứng thần kinh, tiên lượng xấu, tăng lần lượt là 40% và 23%, và không ảnh hưởng lên tử vong (h4) (12).

Hình 4: Tỷ lệ tổn thương thần kinh (A & B), tiên lượng thần kinh (C & D), và tử vong ( E, F ) theo HATT và HATTr lúc nhập viện (12)

- Khi có tăng áp lực nội sọ, HA TB > 60 mmHg có thể không đủ để duy trì lưu lượng tưới máu não tại giường mao mạch não. Do vậy, chênh lệch giữa HA TB và áp lực nội sọ được khuyến cáo như là chỉ số tưới máu não. Đo chuẩn và tổng thể áp lực tưới máu não có thể đánh giá thấp hơn thực tế các thay đổi áp lực và tưới máu tại vùng sang thương khu tru sau ĐQ, nhưng vẫn có ích khi không có phương pháp đo nhạy hơn. Hội chấn thương Anh đã đề nghị duy trì áp lực tưới máu > 70 mmHg để gia tăng tưới máu tới vùng não sau chấn thương nặng. Trong ĐQ, ngưỡng điều trị như vậy cũng được suy ra từ số liệu tưới máu não toàn bộ thu được từ bn chấn thương sọ não trong khi chưa có số liệu thích hợp khác (1).

III. ĐÁNH GIÁ BN ĐQ KÈM THA (9, 15-19)

Ngoài việc đánh giá các vấn đề về thần kinh ( khám lâm sàng, đánh giá mức độ tổn thương thần kinh, mức độ rối loạn tim mạch và hô hấp, thời gian khởi phát và loại đột quỵ, CT hoặc MRI não..), ở bệnh nhân có kèm THA cần phải đánh giá thêm các chỉ tiêu sau đây:

- Theo dõi HA liên tục :

Mỗi 5 phút cho trường hợp HA tâm trương > 140 mmHg.
Mỗi 20 phút cho trường hợp HA tâm trương > 110 mmHg.
Từ 1 g 3h cho trường hợp HA tâm trương < 110mmHg .

- Đánh giá nhanh :

Tiền sử bệnh ( có THA hay không )
Triệu chứng tim mạch, phổi, thận.
Tình trạng tưới máu các cơ quan.
Làm ngay các xét nghiệm thường quy, đông máu.
ECG và XQ phổi tại giường.

- Xác định yếu tố khởi phát gây tăng HA nếu có thể được (bỏ thuốc hạ áp, dùng thuốc làm tăng HA...).

- Thuốc HA đang dùng .

IV. ĐIỀU TRỊ:

IV.1. Các giai đoạn, căn cứ và nguyên tắc điều trị (17-19):

Dù còn những vấn đề chưa thống nhất, nhưng nhìn chung, các tài liệu và hướng dẫn đều thống nhất trong quan niệm điều trị THA ở bn ĐQ như sau:

- Các giai đoạn điều trị cao huyết áp ở bệnh nhân ĐQ :

Cấp tính:

- Trong vòng 7 ngày gồm: trong 24 giờ đầu, 24 - 48 giờ, và từ 48 giờ tới 7 ngày.

- Trong 24 giờ đầu, bn ĐQ thiếu máu có chỉ định dùng TSH (< 3 giờ cho đường tĩnh mạch và < 6 giờ cho đường động mạch, đã thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân 115) phải điều trị hạ áp nếu HATT > 185 mmHg, trong khi bn không điều trị TSH chỉ hạ áp khi HATT > 220 mmHg. Với bn xuất huyết não điều trị hạ áp nếu HATT > 180 mmHg (bảng 1,2).

- Từ 24 đến 48 giơ, cho phép bắt đầu dùng thuốc hạ áp đường uống nếu HATT>180 mmHg.

- Từ 48 giờ - 7 ngày, dùng thuốc hạ áp nếu HATT > 160mmHg.

Điều trị lâu dài: sau 7 ngày.

- Căn cứ để điều trị phải dựa trên:

Trị số HA lúc nhập viện và trong quá trình theo dõi.
Thời gian bị ĐQ.
Loại ĐQ
Biến chứng khác đi kèm (bệnh não do cao huyết áp, nhồi máu cơ tim, phù phổi, bóc tách động mạch chủ, suy thận tiến triển..., trong trường hợp này, phải hạ HA khẩn trương hơn).
Có chỉ định dùng thuốc TSH ?
Tiền sử có bị cao huyết áp hay không?

- Nguyên tắc :

- Hạ huyết áp từ từ

- Sử dụng thuốc tác dụng ngắn (tĩnh mạch > uống)

- Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần

- Tránh sử dụng những thuốc làm giảm lưu lượng máu não (Propranolol, Metoprolol...) và các thuốc giãn mạch máu não (Nifedipine)

- Có hệ thống theo dõi huyết áp liên tục.

IV. 2. Các bằng chứng điều trị THA trong ĐQ cấp:

IV.2.1. BN ĐQ thiếu máu cấp:

ĐQ thiếu máu do tắc động mạch dẫn tới giảm lưu lượng máu não tại chỗ tắc, phân thành vùng giảm nặng (lõi) và giảm vừa (vùng tranh tối) (15). Vùng tranh tối có thể còn sống trong vài giờ với mức lưu lượng máu não còn được duy trì qua tuần hoàn bàng hệ, tuy nhiên nó sẽ dễ bị tổn thương vĩnh viễn nếu HA giảm do suy khả năng tự điều hòa, đặc biệt nếu HA giảm nhanh. Ngược lại, trong các mô hình thực nghiệm thiếu máu não cục bộ và tái tưới máu, giảm HA làm giảm kích thước nhồi máu và di chứng. Trong nghiên cứu ĐQ quốc tế gồm 17.398 bn, bn với HA ban đầu cao hay thấp (liên quan hình chữ U) có tỷ lệ tử vong hay tàn phế cao hơn. Điều này một phần do tăng tỷ lệ tái phát sớm và tử vong do phù não ở bn với HA cao và tăng biến cố bệnh mạch vành ở bn với HA thấp (4). Các số liệu gần đây cho thấy HA dao động nhiều trong vài giờ đầu tiên ở bn ĐQ thiếu máu cấp có thể kết hợp với tăng nguy cơ tử vong 90 ngày (1,12,13).

Kết quả của thử nghiệm BEST (Low dose Beta Blockade in Acute Stroke) cho thấy tử vong cao hơn ở nhóm bn điều trị với chẹn b liều thấp bắt đầu trong vòng 48h khởi phát triệu chứng (1). Thử nghiệm INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) trên 295 bn ĐQ /24 giờ ( 101 bn dùng liều nimodipine 1mg/h, 94 bn dùng liều 2mg/h, 100 bn chứng, truyền tĩnh mạch trong 5 ngày sau đó dùng đường uống 30mg- 4 lần /ngày), tuổi trên 40 cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa giữa sự giảm HATTr với Nimodipine và tình trạng thần kinh xấu đi. Bn với HATTR giảm > 20% hay HATTr £ 60 mmHg có nguy cơ tử vong hay tàn phế cao hơn có ý nghĩa vào ngày thứ 21 (20).

Các số liệu mới chứng tỏ có thể hạn chế nguy cơ xấu cho bn nếu điều trị hạ áp thật khéo hay dùng các thuốc hạ áp đặc biệt. Nghiên cứu ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors) đánh giá hiệu quả của Candesartan và chứng trên 5000 bn < 85 tuổi bị ĐQ thiếu máu cấp và tăng HA nặng (HA >200/110 mmHg) trong vòng 6 - 24h sau nhập viện hay ³ 180/105 mmHg lúc 24 - 36h. Mục đích giảm HA là 10 - 15% /24h. Nếu bn ở nhóm Candesartan còn THA sau 7 ngày, thì sẽ tăng liều hay thêm thuốc hạ áp khác. Trong nhóm chứng, bn dùng Candesartan nếu HA còn tăng sau 7 ngày. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm điều trị với Candesartan (2.9% so với 7.2%), và tỷ lệ biến cố mạch máu cũng thấp hơn (9.8% so với 18.7%). Tuy nhiên, tỷ lệ tàn phế sau 3 tháng tính theo thang điểm Barthel không khác nhau giữa 2 nhóm (21).

Trong phân tích hồi cứu bn THA từ nghiên cứu NINDS (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke) sử dụng thuốc TSH (rtPA), những bn THA ở nhóm không dùng rtPA, được chia ngẫu nhiên dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch (labetalol và/hoặc Nitroprusside) hoặc chứng trong 24h đầu sau khởi phát triệu chứng. Kết quả cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong hay di chứng thần kinh ở thời điểm 24h và 3 tháng giữa 2 nhóm (1).

Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy rằng kết quả điều trị THA ở bn ĐQ thiếu máu cấp rất khác nhau (không có lợi: BEST và INWEST; có lợi: ACCESS; không có hiệu quả: NINDS). Trong nghiên cứu ACCESS, HATT TB cao hơn ở nhóm bn trong nghiên cứu INWEST (196 so với 162 mmHg), và giá trị trong 2 ngày đầu cũng cao hơn (>150 so với <145 mmHg). Như vậy, điều trị THA trong ĐQ thiếu máu cấp còn nhiều điểm chưa thống nhất và thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Vì thế, trong khi còn thiếu các bằng chứng lợi ích rõ ràng, cả Hội ĐQ Mỹ và Châu Âu đều thống nhất không điều trị hạ áp trừ khi HATT vượt quá 220 mmHg hay HATTr > 120 mmHg trong giai đoạn cấp.

IV.2.2 Bn ĐQ cấp được điều trị TSH (1,6, 18,22,23 ):

AHR ở bn ĐQ thiếu máu được điều trị TSH thường thoáng qua và tự hết sau khi tái thông mạch(1,6). Tuy nhiên, THA trước khi điều trị TSH thường kết hợp với tăng nguy cơ xuất huyết não. Trong thử nghiệm AST (Australian Streptokinase Trial), HATT ban đầu > 165 mmHg dẫn tới làm tăng 25% nguy cơ xuất huyết não quan trọng ở bn ĐQ thiếu máu cấp điều trị bằng Streptokinase. Trong nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu số liệu từ 1.205 BN điều trị rtPA trong vòng 3h sau khởi phát ĐQ, HA tăng trước điều trị kết hợp với tăng tỷ lệ xuất huyết não. Nếu giảm HA trước điều trị 6%, sẽ giúp giảm tỷ lệ xuất huyết não 6% (1). Vì vậy, cả Hội ĐQ Mỹ và Châu Âu đều đề nghị giảm HA theo ngưỡng được đề nghị trong nghiên cứu NINDS (h5). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phải dùng thuốc hạ áp trước khi dùng thuốc TSH là 9% và sau dùng thuốc TSH phải dùng thuốc hạ áp là 24%. Mức HA cần điều trị theo nghiên cứu là > 185/110 mmHg. Cần lưu ý là bn được điều trị với thuốc TSH thường có xu hướng giảm HA đột ngột hơn (khả năng do tái thông mạch). Do vậy, nên theo dõi sát HA trong những giờ đầu ở BN sau dùng TSH vì nguy cơ THA cấp tính chủ yếu trong 6h sau dùng thuốc cũng như phát hiện sớm những trường hợp giảm HA quá đột ngột. Nếu điều trị thích hợp, sẽ giảm được nguy cơ xuất huyết não.

Hình 5. Chỉ dẫn điều trị AHR ở bn ĐQ và các loại ĐQ.
ALNS: áp lực nội sọ; CCP: áp lực tưới máu não; TM: tĩnh mạch; HATB: HA trung bình; HATT: HA tâm thu; ĐQTM: đột quỵ thiếu máu (1)

IV.2.3 BN xuất huyết não (XHN) (1,19,24,25 ):

Khoảng 1/3 bn XHN có khối máu tụ tiếp tục phát triển (với hậu quả tử vong và di chứng) trong vài giờ đầu sau khởi phát triệu chứng. HATT > 200 mmHg kết hợp với tăng th? tích khối máu tụ và tăng tỷ lệ tử vong. THA nặng kéo dài cũng kết hợp với phù nề quanh khối máu tụ. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng giảm HA có thể dung nạp được vì giảm chuyển hóa và bảo vệ tính tự động ở vùng quanh máu tụ.

Nhiều nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy sử dụng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch (Labetalol, Nitroprusside) để duy trì HA < 160/90 mmHg trong 24h đầu khởi phát triệu chứng giúp làm giảm tỷ lệ di chứng và tăng kích thước ổ máu tụ, đặc biệt trong 6h đầu. Sử dụng Nicardipine TTM/24h khởi phát triệu chứng để giảm và duy trì HATB < 130 mmHg cũng cho thấy dung nạp tốt và có hiệu quả làm giảm tổn thương thần kinh và giảm kích thước ổ máu tụ (21-28).

Đề nghị hiện nay của hộ ĐQ Mỹ và châu Âu là hạ HA ở bn XHN để duy trì HATT dưới 180 mmHg. Mục tiêu duy trì HATT khoảng 140 - 160 mmHg/24h đầu. Các nghiên cứu tiếp theo đang được tiến hành để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của mức hạ áp thấp hơn (< 140 mmHg) trên tử vong và tổn thương thần kinh và tăng thể tích khối máu tụ.

IV.3. Thời điểm và chế độ điều trị ( 1,18,19,22-28):

IV.3.1. Điều trị trong 24 giờ đầu

- Khi có chỉ định điều trị, hạ áp phải rất thận trọng và đừng quên điều trị các nguyên nhân thứ phát gây THA. Mục đích là giảm 15 - 25% trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo mục tiêu HA cần đạt theo từng loại ĐQ.

- Vì chưa có số liệu ủng hộ bất kỳ thuốc điều trị hạ áp đặc biệt nào trong ĐQ cấp, nên các BS tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị và lựa chọn thuốc theo từng ca bệnh (theo bảng 1,2). Chỉ định theo dõi áp lực nội sọ (ICP) để điều chỉnh thuốc hạ áp là khi bn có nghi ngờ tăng ICP, ý thức xấu, lệch đường giữa hay dấu hiệu chèn ép hệ thống thần kinh trên CT não.

Bảng 2. Đề nghị điều trị THA ở bn XHN tự phát (19)

Nếu HATT > 200 mmHg hoặc HATB > 150 mmHg, hạ áp tích cực bằng thuốc TTM và chế độ theo dõi HA mỗi 5 phút.
Nếu HATT > 180 mmHg hay HATB > 130 mmHg và có bằng chứng nghi ngờ tăng ALNS, theo dõi ALNS và giảm HA, sử dụng thuốc TTM liên tục hay ngắt quãng để giữ áp lực tưới máu từ 60 - 80 mmHg.
Nếu HATT > 180 mmHg hay HATB > 130 mmHg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng ALNS, hạ HA (HATB khoảng 110 mmHg hay HA đích khoảng 160/90 mmHg), sử dụng thuốc TTM liên tục hay ngắt quãng, đánh giá lại lâm sàng mỗi 15 phút.

( các thuốc dùng giống như trong ĐQ thiếu máu )

IV.3.2. Điều trị từ 24-48 giờ đầu

- Sau 24h, có thể sử dụng thuốc hạ áp dựa theo nghiên cứu ACESS. Mục tiêu HA là #170-180/110-100mmHg đối với người có cao huyết áp mãn tính và #160/100mmHg đối với người không có tiền sử cao huyết áp .

- Thời gian dùng lại, lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tình trạng thần kinh, cơ chế ĐQ, khả năng nuốt của bn, và tình trạng bệnh kết hợp. Hầu hết bn ĐQ nhẹ và trung bình có điều trị thuốc THA trước đột quỵ có thể dùng lại 24h sau khởi phát ĐQ.

IV.3.3 Điều trị THA từ 48 giờ - 7 ngày

Khoảng 50% bn ĐQ nhập viện trong khi vẫn đang uống thuốc hạ áp đều đặn. Ngưng đột ngột thuốc hạ áp có thể dẫn tới gia tăng hoạt tính giao cảm, THA dội ngược (rebound hypertension), và tăng biến cố tim mạch ở bn kèm bệnh mạch vành đang dùng chẹn b hay sử dụng liều cao thuốc hạ áp tác dụng qua thần kinh trung ương. Trong các nghiên cứu ở bn không bị ĐQ, ngưng ngắn hạn thuốc hạ áp có thể làm THA nhưng tỷ lệ biến cố tim mạch thấp. Trong các thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt về tử vong hay tàn phế ở bn ĐQ thiếu máu cục bộ trong 72h sau khởi phát triệu chứng. Việc quyết định tiếp tục hay ngưng thuốc hạ áp phải dựa trên từng bn sao cho tránh tụt HA quá mức và thiếu máu cục bộ cơ tim. Khi quyết định điều trị, cần giảm liều thuốc đang dùng trước đây hay chuyển sang thuốc uống khác tác dụng ngắn trước, sau đó chỉnh liều và thuốc cho phù hợp. Các tài liệu thống nhất rằng HA nên duy trì ở mức vừa phải (140 - 160) cho đến khi thần kinh ổn định.

IV.3.4. Điều trị dài hạn sau đợt cấp (29-32)

- ĐQ tái phát là vấn đề thường gặp trong lâm sàng và cần phải dự phòng tốt cho bn để tránh tái phát. Các yếu tố nguy cơ cao cho ĐQ tái phát bao gồm: THA, đái tháo đường, ĐQ nhiều lần, tàn phế sau ĐQ, xơ vữa động mạch lớn, rung nhĩ, suy tim... Để dự phòng ĐQ tái phát, cần hướng dẫn bn thay đổi lối sống, tham gia chương trình phục hồi chức năng, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, kháng đông khi có chỉ định, điều trị hẹp động mạch cảnh, và điều trị các yếu tố nguy cơ khác... Trong phần này chỉ đề cập đến điều trị THA sau ĐQ.

- Có nhiều bằng chứng ủng hộ điều trị THA để dự phòng ĐQ tái phát. Trong một tổng quan 7 thử nghiệm lâm sàng trên 15.000 bn có tiền sử ĐQ, điều trị hạ áp làm giảm nguy cơ ĐQ, ĐQ không tử vong, nhồi máu cơ tim, và biến cố mạch máu toàn bộ nhưng không giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

- Thử nghiệm PROGRESS nghiên cứu 6.105 bn có hoặc không THA sau ĐQ để xác định hiệu quả và độ an toàn của hạ áp ở nhóm BN này. Sau 4 năm theo dõi, BN với chế độ điều trị lợi tiểu (indapamid 2,5mg/ngày) và ức chế men chuyển (perindopril 4mg/ngày) làm giảm HA 12/5 mmHg và làm giảm ĐQ tái phát 43%.

- Hiện nay hầu hết các hướng dẫn đề nghị duy trì HA < 140/90 mmHg cho bn sau ĐQ. Mặc dù khi HA > 115/75 mmHg là tăng nguy cơ ĐQ, nhưng số liệu điều trị cho bn sau ĐQ với HA < 130/80 mmHg còn chưa đủ. Số liệu và lợi ích có được là dành cho nhóm bn có HA > 130/80 mmHg. Do vậy đề nghị hiện nay là chỉ điều trị hạ áp khi HA > 130/80 mmHg và giảm HA ít nhất 10/5 mmHg. Ngoài ra cũng cần lưu ý ở bn có hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa (đặc biệt 2 bên), phải hạ HA rất từ từ và không để quá thấp.

V. Kết luận

- Cần phải có chiến lược điều trị khác nhau cho AHR ở các phân nhóm ĐQ khác nhau. Do vậy, chẩn đoán sớm ĐQ là yếu tố quan trọng cho lựa chọn quyết định điều trị thích hợp. Điều trị THA trong ĐQ cấp còn những điểm chưa thống nhất vì thiếu bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Không được giảm HA quá mức trong giai đoạn cấp. Đối với bn có chỉ định dùng TSH, hạ HA trước sử dụng là yếu tố quan trọng giảm biến chứng XHN.

- Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để chứng minh lợi ích điều trị AHR ở bn ĐQ và xác định thuốc nào là có hiệu quả. Cần phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tại giường để cho phép đánh giá lưu lượng máu não và chuyển hóa tại chỗ để có chiến lược và sử dụng thuốc hạ áp hiệu quả trên các trường hợp bệnh khác nhau.

- Đề nghị hiện nay chủ yếu dựa trên quan điểm của chuyên gia và các nguyên tắc chung được xác định dựa trên các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm lâm sàng nhỏ. Với các nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành trong 5 năm tới, hy vọng các đề nghị điều trị THA ở bn ĐQ cấp sẽ dựa trên các bằng chứng khoa học tốt hơn.

Tài liệu tham khảo:

1. Qureshi. AI: Acute Hypertensive Response in Patients with Stroke: Pathophysiology and Management Circulation 2008; 118: 176 - 187.

2. AcLanyan. S et al: Effect of Blood Pressure During the Acute Period of Ischemic Stroke on Stroke Outcome. A tertiary Analysis of GAIN International Trial Stroke. 200:; 34; 2420.

3. Qureshi. AI et al: Prevalence of elevated blood pressure in 563704 adult patients with stroke presenting to the ED in the US. Am J of Emergency Medicine2007; 25: 32 - 38.

4. Bee J. L et al: Blood Pressure and Clinical Outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2003; 33: 1315 - 1320.

5. Christensen. H et al: The course of blood pressure in acute stroke is related to the severity of the neurological deficits. Acta Neurologica Scandinavica. 2002, vol 106: 142.

6. Mattle HP et al: Blood pressure and Vessel Recanalization in the First Hours after Ischemic Stroke. Stroke 2005; 36: 264 - 269.

7. Chamorri A. et al: Catecholamines, infection, and death in acute ischemic stroke. J neurol sci. 2007; 252: 29 - 35.

8. Yanez. RM et al: New-onset hypertension and inflammatory response/ poor outcome in AIC. Neurology 2006; 67: 1973 - 1978.

9. Adams. HP et al: Management of Stroke: A practial Guide for the Prevention, Evaluation, and Treatment of Acute Stroke 2002; p: 53 - 126.

10. Allyson. R et al: Cerebral Blood Flow and Metabolism in the man Cerebrovascular Disease. In Mohr. JP et al: STROKE -Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2004; chap 40;p: 799 - 820.

11. Victor. RG and Kaplan N.M: Systemic Hypertiension: Mechanism and Diagnosis. In Inpes. DP et al: Braunwald's Heart Disease. 8th 2008; p: 1026 - 1048.

12. Castillo J. et al: Blood Pressure Decrease During the Acute phase of Ischemic Stroke is associated with Brain injury and poor Stroke outcome. Stroke outcome. Stroke 2004; 35: 520 - 526.

13. Filho. JO et al: Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset. Neurology 2003; 61: 1047 - 1051.

14. Willmot. M et al: High Blood Pressure in Acute Stroke and Subsequent outcome: A Systemic Review. Hypertension 2004; 43: 18 - 24.

15. Smith.W.S: Pathophysilogy of Focal Cerebral Ischemic: a Therapeutic Perspective. J vasc Inter Radiol 2004; 15: 53 - 512.

16. Caplan. LR: Overview of the evaluation of stroke uptodate 16.2.2008.

17. Singh. V: Critical Care Assessment and Management of AIS. J vas Inter Radiol 2004; 15: 521 - 527.

18. Adams. HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38: 1655 - 1671.

19. Brodirick. J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001 - 2023.

20. Alimed N et al: Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial ( INWEST ). Stroke 2000; 31: 1250-1255.

21. Schrader.J et al: Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors ( ACCESS ). Stroke 2003; 34: 1699-1703.

22. Chapman. N et al: Cerebrovascular Disease in Hypertension. In Black. HR and Elliott. WS: Hypertension. A companion to Braunwald's Heart Disease. 2007; p: 392 - 405.

23. Groh. WJ and Zipes DP: Neurological Disorders and Cardiovascular Disease. In Zipes DP et al: Braunwald's Heart Disease. 8th 2008; p: 2435 - 2154.

24. Rordorf. G and McDonald. C: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Prognosis and treatment. Uptodate 16.2 - 2008.

25. Qureshi AI et al: Treatment of acute Hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using AHA guidelines. Crit care Med 2006; 34: 1975 - 1980.

26. Brown. RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease. In Joseph. LI and Blade HR: Hypertension Primer. 3th . 2003. 476 - 479.

27. Kaste. M and Roine. R. O: General Stroke Management and Stroke Units. In Mohr. JP et al: STROKE -Pathophysiology, Diagnosis, and management. 2004; chap 40; p: 971 - 986.

28. European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 - 507.

29. JNC VII. 2003

30. Adams. RJ et al: Up-date to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647 - 1652.

31. Kaplan. NM et al: Treatment of hypertension following a Stroke. Uptodate 16.2 - 2008.

32. Dickerson.L.M et al: Prevention of recurrent ischemic stroke. Am Fam Physician 2007;76: 382-389.